Budući da je pacijentkinjabila pod opšom anestezijom, instrumentarka je, kao što je i pravilo, pre indukcije anestezije ispunila dodatni dokument na kojem je upisala detalje o pacijentkinji pre prvog hirurškog reza i pre njenog napuštanja sale.
Tako se nakon završetka operacije ispunjava i rubrika u kojoj se piše broj korišćenih instrumenata, a u ovom ih je slučaju bilo 30 pre i 30 poslije operacije, a igala sedam. Što se pak tupfera tiče, početni broj je bio dva plus 20, ali je završni bio dva plus 19. Upravo je brojka 19 zaokružena, a strelica vodi do napomene ispisane rukom instrumentarke da je operater obavešten i upozoren pre zašivanja, ali da je hirurg zanemario upozorenje, a tufer je ostao u njenoj utrobi, što je moglo dovesti do sepse.
Kako piše Jutarnji list, to se pitanje već sledećeg jutra nametnulo na stručnom kolegijumu, gde je odlučeno da se pacijentkinji napravi dodatni rendgen kako bi se otklonila sumnja da je nestali tufer u utrobi. Rendgen je potvrdio ono što je instrumentarka od početka govorila i pacijentkinja je u 17.30 sati, nepuna 24 sata nakon porođaja, ponovo završila na operacionom stolu, a tufer je pronađen između uterusa i sigme. Zahvat je, srećom, kako piše Jutarnji list, dobro prošao.